斟酌药性重温补中益气汤 [复制链接]

斟酌药性 重温补中益气汤

发布时间：2009-10-24 10:46:30 浏览：1011 来源：老中医养生

补中益气汤，最早出自李东垣所著的《内外伤辨惑论》一书，被后世医家推崇至极。明代医家张景岳评价道，“补中益气汤，允为李东垣独得之心法。”而今日，善用补中益气汤的医者日少，初涉临床的医生使用补中益气汤每每会有“成事不足，败事有余”的感觉。为什么？重新认识补中益气汤，重新审视李东垣笔下的补中益气汤，也许有益于临床。

辨证：治内伤脾胃始得 量轻效宏

读《内外伤辨惑论》、《脾胃论》，可以看出，补中益气汤治疗内伤脾胃之证，是“始得之证”，临床表现可以和外感风寒之证相类同。其病因为“饮食失节，寒温不适”，“喜怒忧恐，劳役过度”。病机为“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位。” 治则为《内经》所说的“劳者温之，损者温之”，具体治法是“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”

方中“须用*芪最多”，但仅用“五分”，“劳役病热甚者一钱”，他药各用“三分”。折合成现代用量，一剂药总剂量仅为10克左右。服用方法是“早饭后温服”。

方中*芪、炙甘草配伍升麻、柴胡，重在“实其表”，“不令自汗，损其元气”；人参、炙甘草重在“补脾胃中元气”；白术除用其“甘温”之外，重在用其“苦”;橘皮“导气”，当归酒洗“和血脉”。

辨脉：右脉大于左脉 数中显缓

李东垣临证注重辨脉，对外感、内伤之别首列“辨脉”，并且认为辨脉已足够，“以此辨之，岂不明白易见乎。”之所以《内外伤辨惑沦》中又列辨症候，是“但恐山野间卒无医者，何以诊候，故复说病证以辨之。”

那么，补中益气汤所治证的脉象是什么呢?李东垣在“饮食劳倦论”中直接提到的是“脉洪大”。脉洪大提示阴火盛，如阴火不太盛时该是什么脉象呢?

李东垣在“辨脉”中提到“内伤饮食，则右寸气口脉大于人迎一倍，伤之重者，过在少阴则两倍，太阴则三倍，此内伤饮食之脉。”“若饮食不节，劳役过甚……气口脉急大而涩数”等，尽管这里对脉象的记述似有杂乱之嫌，但有一个明显的特点是，右脉大于左脉，或脾脉独大于其他部位脉，并且见数脉时可“数中显缓”。这一点对于使用补中益气汤是很有临床意义的。

还有，李东垣从反面论述了有一部分脉象是不可以使用补中益气汤的。方后“四时用药加减法”中，在治腹痛时提到：脉弦不可用，当用小建中汤；脉沉细不可用，当用理中汤；脉缓不可用，当用平胃散。从脉象鉴别方证，简单而实用。

从李东垣笔下可以看到，补中益气汤的适应病证是非常广的，既可治内伤病，也可以治外感病；方药加减(主要是加药)是极其灵活多变的，补药、泻药、寒药、热药都可以加用，不拘一格。但万变中有其不变的根本，也就是适应症只能是“内伤”(外感病也是在内伤基础上的外感)，病脉主要出现在右关，病变的主要病位在脾胃。

加减：不解原意易坏事

张元素立方“非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也”，作为张元素的弟子，李东垣深受其影响，所有方剂皆为“从权而立”，也就是重在教人立方之法，而不是传授他人所谓效方、验方。补中益气汤方后有一系列加减法及较大篇幅的“四时用药加减法”，示人方不可执，灵活应用。

方书多说补中益气汤证应该口中和，不喜饮，也就是说口干、咽干是慎用、不用补中益气汤的。但李东垣在方后的第一个加减竟是“口干嗌干加干葛”。气虚当温补，实火当苦泻，虚火当清补，而李东垣的第二个加减法竟然是补中益气汤加苦寒泻火之*柏和甘寒清补之生地*。反思其治法，补中益气汤原方中只有“补其中，升其阳” 之品，而缺少“泻其火”之药，加*柏、生地*似乎才成为完整的治疗脾胃内伤“始得之证”的补中益气汤。

后世医家在使用补中益气汤时也多加减及合方使用，但灵活性远不及李东垣。具有代表性的加减有补中益气汤加茯苓、半夏，和补中益气汤合六味地*丸，读《薛氏医案》和《寿世保元》随处可见。

脾胃不足，痰湿易滞，理应加茯苓、半夏；补中益气汤治“元气脾胃之虚”，六味地*丸治“肾水真阴之弱”，“二方兼而济之，乃王道平和之剂”，合用似极为高明。但从李东垣“立方本指”去认识，则茯苓、半夏沉降有余，六味地*丸降入下焦，皆不利于“升其阳”。可见，不解东垣本意，随意加减极易“动手便错”。

误用极易坏事，于是后世医家提到了补中益气汤的禁忌症。如张景岳说：“元气虚极者，不可泄；阴阳下竭者，不可升。”柯琴说：“惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”这些论述对后学者的临证是极其有用的。但从李东垣“立方本指”看来，这只是低层次的、形式上的认识。

实际上，内伤脾胃病证中，肾虚完全是可以用补中益气汤加减治疗的，只是用药时需斟酌升降浮沉。